[תרשים הרשת עובד במערכת לאבחון וניתוח רשתי AURORA, חברת TECI]
ניצב משנה בגמלאות, ד"ר פנחס יחזקאלי הוא שותף בחברת 'ייצור ידע' ואיש אקדמיה. שימש בעבר כראש המרכז למחקר אסטרטגי ולמדניות של צה"ל. הוא העורך הראשי של אתר זה.
* * *
מה שמבטיח את השגת מטרתה של מערכת מורכבת הוא ההיזון החוזר (משוב, Feedback) בזמן אמת. בעיית הבעיות של השירות הציבורי הינה היעדר היזון חוזר כזה. כל מנגנוני הבקרה הם מנגנונים של "בדיעבד" (מעין "ניתוח שלאחר המוות...). אם גופנו היה מנוהל דרך מערכת משובים כזו הוא היה קורס מזמן. האם יש דרך לאפשר לגופים הללו מערכת כזו?
התשובה נעוצה בשיטה וותיקה אך כמעט לא ידועה, הקרויה "שיטת המסמנים" ("The Tracer Approach"). שיטה זו מחייבת הכנה וניתוח מעמיקים בתחילה, אולם היא קלה, חסכונית ומהירה ליישום (יחזקאלי ושלו, 1993). היא מחייבת את גופי הבקרה להסתכלות מערכתית ולא סקטוריאלית על הבעיות שהמערכת אמורה לפתור במקום על הגופים עצמם.
בקרת איכות הינה תהליך בעייתי מעצם טיבו, היכול להיעשות בנקודות זמן שונות (יחזקאלי ושלו, 1993):
- בקרת התכנון - האם הגוף הנבדק תכנן את פעולותיו בטווח הקצר והארוך, וכיצד (בהנחה שביצוע לפי תכנון הוא בכלל אינדיקטור לאפקטיביות, שהרי המציאות דינאמית ומשתנה במהירות...).
- בקרת תהליך - האם הפעולות נעשות ע"פ הנוהל - האם הטיפול היה נכון.
- בקרת תפוקות - האם הושגו התוצאות הרצויות.
התחום החשוב ביותר לבקרה בשירות הציבורי הוא בקרת התפוקות, משום שהוא היחידי המשקף נכונה, באם המאמץ שהושקע אכן הביא לתוצאה הרצויה. אבל, הוא גם הבעייתי ביותר, כיוון שבמגזר הציבורי קשה ביותר, אם בכלל, לקשור בין "טיפול נכון" ע"פ נוהלי הפעולה של הגופים השונים ו"ההצלחה בטיפול", קרי, השגת האפקטיביות הארגונית (יחזקאלי ושלו, 1993).
מעבר למדידה בנקודת זמן, מאפיין חשוב של הבקרה הנו ההשוואה. ההשוואה הנפוצה (והבעייתית) ביותר הינה, כאמור, ההשוואה בין התכנון לביצוע - האם התכנון אכן בוצע בפועל. ההשוואה החשובה ביותר הינה ההשוואה בין איכות הביצוע לאפקטיביות הארגונית. אלא שבמגזר הציבורי ההשוואה בין ביצוע לאפקטיביות ארגונית אינה אפשרית. משתנים רבים אינם נמצאים בשליטת הארגון וקשה לקבוע קשר סיבתי.
בשל קשיים אובייקטיביים אלו ובגלל שיטות ניהול ארכאיות, מקיימים גופים ציבוריים מנגנונים מסורבלים של ביקורת. מנגנונים אלו בודקים כל פרט בהליך התכנוני, הטיפולי, ובהשוואה ביניהם. בקרה זו מכבידה לרוב יותר משהיא מועילה. היא בזבזנית בהשקעת משאבי כוח-אדם, הליך הבקרה מפריע לתפקוד השוטף של הארגון ובמקרים רבים התגובה לבקרה מחייבת השקעת זמן ומשאבים, מעבר לתרומה השולית של הבקרה. הקשר בין הבקרה לבין השגת האפקטיביות הארגונית הנכספת אינו ברור, בלשון המעטה.
מודל ה"מסמנים" בנוי על התכונה של מערכות מורכבות, שלמרות מורכבותן, רק למספר קטן של גורמים יש השפעה ממשית עליהן במקום ובזמן נתונים. מודל זה הוצג לראשונה בתחום המנהל הרפואי, כאחת הדרכים לבדיקת איכות הטיפול, ע"י פליישמן ותומר (1986). "מסמן" הוגדר כ"בעיה רפואית, סיעודית או נפשית (או אורגנית), מוגדרת היטב ובעלת שכיחות גבוהה, אשר ידוע שניתן לטפל בה". הנחת המוצא הייתה כי ניתן להגיע לתמונה מקפת של איכות הטיפול, ע"י בדיקת מספר מוגבל של מסמנים המייצגים את תחומי הטיפול. פליישמן ותומר ישמו את השיטה במוסדות סיעוד, בשנת 1986. המודל בדק את איכות הטיפול במספר יחידות, אשר סווגו בעבר ע"י המפקחים הארציים של משרד העבודה והרווחה ושל משרד הבריאות, כיחידות "טובות" או "לא טובות".
נלקחו 11 מסמנים מתחומי הטיפול הרפואי, הסיעודי והנפשי-חברתי. המחברים ציינו בין היתר חמישה כללים עיקריים לבחירת המסמנים:
- המסמן משקף בעיה אשר המוסד (במקרה הספציפי מוסד לקשישים) הוא האחראי לטיפול בה.
- המסמן יקבע ע"פ שכיחותו בתוך מקרים רבים ככל האפשר.
- קל יהיה להשיג נתונים אמינים אודותיו.
- יכולת המסמן לבדוק ולסווג מקרים באופן דיכוטומי כ"טובים" או "רעים".
- צריך להתקיים מתאם בין אבחנת המסמן ובין אבחנה בלתי תלויה אחרת.
מסקנת המחקר הייתה כי שיטת המסמנים הינה שימושית, כיוון שהיא מאפשרת הערכה כמותית ואובייקטיבית של איכות, מתמקדת בהיבטי טיפול ספציפיים, ומסייעת לאיתור ליקויים בטיפול.
פיתוח נוסף של המודל נעשה לצורך אמידת אפקטיביות ארגונית - כלל מערכתית, במחקר שעסק באפקטיביות הארגונית של גופים ציבוריים בטיפול בתופעת הילד המוכה-מוזנח (יחזקאלי, 1992). הארגונים שנבדקו היו משטרת ישראל, מערך פקידי הסעד ובתי החולים. במחקר זה צוינו כל הפעולות שהוגדרו כדרך "הטיפול הנכון" של הגופים המטפלים בתופעה, ע"פ נוהלי העבודה שלהם. לאחר מכן, נבדקה שכיחות הופעתן של פעולות אלה במקרים של "הצלחה בטיפול", קרי, הפסקת תופעת ההתעללות לפסק זמן של מס' חודשים. אותן פעולות ששכיחותן הייתה הגבוהה ביותר בקרב "ההצלחות בטיפול", סווגו כ"מסמנים" לאיכות הטיפול בתופעה. נמצא כי שלוש פעולות תרמו בעיקר להשגת אפקטיביות אירגונית - כלל מערכתית:
- תידוע מידי של פקיד הסעד, האחראי לטיפול בתופעה ע"פ חוק.
- אשפוז הקרבן בבית החולים עם גילוי המקרה (לשם השגת זמן להערכת מצב ופעולות דחופות של פקיד הסעד לפני שהקטין ישתחרר לביתו).
- פעולה מהירה של פקיד הסעד תוך 7 ימים מדיווח.
משמעות הממצאים הללו היא כי במקום לבדוק את מכלול פעילות הגופים העוסקים בתופעה, די לבדוק את קיומם של שלושת הגורמים הללו. אם אלה מקוימים בכל מקרה ומקרה, כי אז הטיפול יהיה בדר"כ אפקטיבי. השרשת פעולות אלה בקרב העוסקים בעניין, מהווה חינוך לאיכות ומבטיחה תוצאה אופטימלית למאמץ שמושקע, ללא הזדקקות למנגנון בקרה יקר ולא ממוקד.
בשיטת המסמנים ניתן לדרג כמותית משתנים איכותיים כגון שירות. כיוון שסיווג המסמנים, בהתאם לרוח השיטה, מתמקד בפעולות התורמות ישירות ליעילות הארגונית.
שיטת המסמנים שהוצגה לעיל יכולה להוות פתרון לבקרת האיכות, בשל היותה הדרך היחידה כנראה, לקשר בקירוב מרבי, בין התפקוד הנכון והאפקטיביות הארגונית.
באמצעות שימוש בשיטת המסמנים, ניתן לבצע בקרה בשתי נקודות זמן:
- הראשונה: בקרת תהליך לגבי ביצוע הפעולות הרלוונטיות.
- השנייה מתייחסת כמובן לתפוקות השירות הנדרשות.
יישום השיטה בתחום המינהל הציבורי מאפשר לבדוק סימולטנית, אפקטיביות של מספר גופים המטפלים בתופעה אחת. ייחודה של הבקרה ע"פ שיטת המסמנים, הנו יישומה בחתך נושאי ולא בחתך ארגוני. כלומר, הבקרה בשיטת המסמנים יכולה להתבצע על חלק מוגדר מעבודת הארגון. ניתן למקדה בטיפול בתחומי ארגון בעייתיים ואין צורך להקדיש משאבים לבחינת הארגון בכללותו.
לשימוש בשיטת המסמנים במנהל הציבורי יתרונות מובהקים:
- הכרת התהליך: יישום השיטה מחייב מחקר שטח ולימוד מעמיק, דבר שאינו מקובל היום בקרב מוסדות ציבוריים, נותני שירות.
- גמישות: השיטה גמישה משום שניתן להחליף את המסמנים בכל זמן, בהתאם לשינויים במדיניות ובסדר הקדימויות.
- יעילות: יעילותה של השיטה מתבטאת בניצול יעיל של המשאבים, שכן, מספר מצומצם של מסמנים, מספקים תמונה מקפת של איכות הטיפול במוסד. אין צורך יותר במערכת בקרה מסורבלת היוצרת עומס מיותר והתעסקות בטפל ואינה קולעת בעיקר העניין - האפקטיביות האירגונית.
- מדד כמותי: זהו פתרון לבעיה של קושי לאתר מדדים כמותיים שיאפשרו הערכה אובייקטיבית לגבי אפקטיביות של עבודה, בעיה שהשירות הציבורי מתמודד עימה ללא הצלחה מזה זמן.
- מעבר "מבקרת איכות" ל"אקלים של איכות": השרשת השיטה בקרב אנשי השטח מקלה מאד על מעבר לשיטות ניהול, שבהן ההקפדה על איכות הטיפול, מוטמעת בקרב המטפלים עצמם, ע"י עצם קיומם של "מסמנים" ידועים לכל, שכולם מקפידים עליהם.
הגדרת מסמנים לכל תחום בנפרד, מחייבת הליך ארוך ומקצועי של מחקר. אולם, הפיצוי על עבודת הכנה ארוכה זו, הוא מנגנון פשוט, זול, יעיל וממוקד של בקרה, המאפשר סוף סוף לאבחן נכונה את האפקטיביות של השירות הציבורי שלנו.
מקורות
- פליישמן ר., תומר א., הערכת איכות הטיפול במוסדות לטיפול ממושך בישראל: שיטת המסמנים, ג'ויינט ישראל, מכון ברוקדייל לגרנטולוגיה והתפתחות אדם וחברה, ירושלים, ינואר 1986.
- יחזקאלי פנחס, תופעת הילד המוכה-מוזנח בישראל: ההיבט האירגוני מנהלי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, אוקטובר 1992.
- יחזקאלי פנחס, שלו אורית, שיטת המסמנים - פריצת דרך בבקרת האיכות בשירות הציבורי, משאבי אנוש, ירחון מס' 66, יוני 1993, עמ' 20-22.
