[המחקר התפרסם לראשונה בכתב העת בתנועה, כרך יב חוברת 1, תשע"ט – 2019, עמודים 118 – 134, בהוצאת מכון וינגייט, והוא מובא כן באישור המחבר]
ד"ר עמיקם הרפז (ראו תמונה משמאל) ד"ר עמיקם הרפז, קרימינולוג המתמחה באכיפת חוק, ומלמד קורסים באכיפת חוק ושיטור באוניברסיטת חיפה, האוניברסיטה העברית ומכללת עמק יזרעאל. שירת במשטרת ישראל בתפקידי פיקוד והדרכה לרבות פיקוד על תחנות משטרה ומרחב משטרתי. פרש ממשטרת ישראל בדרגת תנ"ץ ובתפקידו האחרון היה מפקד המכללה לקציני משטרה.
* * *
תקציר:
תכניות והתערבויות לקידום אורח חיים בריא ופעיל הולכות ותופסות מקום חשוב במדיניות בריאות הציבור ואחת מהן היא מיזם 60+ספורט לקידום פעילות גופנית בקרב מבוגרים. מיזם זה שקיבל סיוע מהביטוח הלאומי ומאש"ל-ג'וינט פעל בין השנים 2009 עד 2012 ב-12 ישובים בארץ.
במסגרת זו הוקמה בפרדס חנה כרכור קבוצת הליכה למבוגרים, הפעילה זו השנה התשיעית. קבוצה זו פעילה כל השנה ומתכנסת פעם בשבוע להליכה של כשעה וחצי בשטחים הפתוחים. מאז הפעלתה, נערכו למעלה מ-300 אירועי הליכה בהם השתתפו למעלה מ-500 אישה ואיש.
משנת 2012 ובמשך שבע שנים, נערך איסוף נתונים קפדני אחר שמות משתתפי התכנית, המאפשר למידה והסקת מסקנות ובהן הניסיון להבין את מאפייני תכנית ההתערבות המצליחה לשרוד זמן כה רב ובעיקר ניסיון ללמוד את דפוסי ההתמדה בפעילות גופנית למבוגרים לטווח הארוך. חוקרים שעסקו בשאלת ההתמדה בפעילות גופנית בדקו אותה בטווחי זמן של עד שנה.
מחקר זה, המבוסס על תיאור מקרה, מציג את האירוע של הקמת קבוצת הליכה ומנתח את הסיבות להישרדותו ובהן: מגוון מסלולי הליכה בשטחים הפתוחים, גיוס מתמיד של משתתפים, יצירת לכידות חברתית בין המשתתפים ומחויבות של המובילים.
מילות מפתח: ספורט מבוגרים, קבוצת הליכה, שיעור התמדה (adherence rate)
מבוא
בשנת 2010 הוקמה, בחסות מתנ"ס פרדס חנה כרכור, קבוצת הליכה כחלק ממיזם 60+ ספורט שנועד לעודד ולהמריץ פעילות ספורטיבית בקרב מבוגרים (הוצלר, 2016). בעת כתיבת שורות אלה, משלימה הקבוצה את פעילותה זו השנה התשיעית ומהווה מודל לפעילות ספורט ההליכה בקרב מבוגרים. מאז ההקמה השתתפו למעלה מ-500 אנשים בפעילויות וממוצע מספר המשתתפים בשנת 2018 עמד על 30 אישה ואיש לאירוע.
מטרת המאמר להציג ולנתח מודל פעילות ספורט לגיל המבוגר, להציג את האתגרים בניהול המיזם, שימורו והרחבתו. תחילה תיערך סקירת ספרות הנוגעת לחשיבות ההליכה כספורט עממי בכלל וחשיבותו לבריאות האדם המבוגר בפרט. יוצגו אבני הדרך בהתפתחות המיזם, נתוני המיזם, היבטים מרכזיים בהתפתחותו, חוזקות וחולשות שלו. פרק הזמן הארוך יחסית של המיזם העומד על קרוב ל-9 שנות פעילות מאפשר לבחון תהליכים ארוכי טווח בתכניות התערבות קהילתיות של פעילות גופנית למבוגרים ובמיוחד את מידת ההתמדה של המשתתפים.
סקירת ספרות
אין כל חידוש בידיעה כי להליכה יש יתרונות בריאותיים וכבר היפוקרטס, אבי הרפואה המערבית (ראו דיוקן משמאל), הכיר בכך בסביבות 400 שנה לפנה"ס באומרו כי "ההליכה היא התרופה הטובה ביותר".
ההליכה אינה מחייבת מרשם רופא, היא אינה יקרה, היא טבעית והיא זמינה בכל עת ובכל מקום. מלבד תרומתה לבריאות הגוף מקנה ההליכה הזדמנות לפיתוח קשרים חברתיים הנרקמים בהליכה משותפת והיכרות עם מקומות חדשים שגם גלגלי המכונית המשובחת ביותר אינה יכולה להביאנו אליהם.
בפרק זה ייסקר קמצוץ מהמחקרים שהתפרסמו בשני העשורים האחרונים המעידים על חשיבות ההליכה לבריאות בכלל ובגיל המבוגר בפרט. בסקירה תינתן תשומת לב למינון המומלץ לפעילות גופנית, לחשיבותה הגופנית והמנטלית ובעיקר יושם דגש על חשיבותה של ההתמדה בפעילות הגופנית על מנת להפיק ממנה את הרווחים הבריאותיים. סקירה זו מניחה את התשתית התאורטית להצגתו וניתוחו של אירוע הקמת קבוצת הליכה קהילתית בפרדס חנה כרכור.
חוקרים רבים שבחנו אורחות חיים התבססו על סקרי עמדות בהם נשאלים אנשים על פעילותם הפיזית בחיי היומיום. מתוך התשובות ניתן ללמוד מהי ההוצאה האנרגטית של האדם, הנמדדת ביחידות מטבוליות – MET (Metabolic Equivalent) שהן כפולות של צריכת החמצן בישיבה. השימוש ביחידות מטבוליות MET מאפשר לערוך השוואות בין סוגי פעילויות שונות, כפי שניתן לראות בקובץ הפעילויות הגופניות (Compendium of Physical Activities), כלי שפותח עבור חוקרי פעילות גופנית ונועד ליצור סולם אחיד להשוואה ולהערכת ההוצאה האנרגטית של פעילויות שונות (Ainsworth et al., 2000). ערכי סולם ההוצאה האנרגטית ביחידות MET נעים בין 1 (ישיבה במנוחה) ועד 18 (ריצה בקצב 17,5 קמ"ש). תרשים מספר 1 מפרט מקצת מהפעילויות הפופולריות ומידת ההוצאה האנרגטית שלהן ובהן הליכה.
תרשים מספר 1 – פעילויות גופניות פופולריות במונחים של יחידות הוצאה אנרגטית (MET)
[המקור: עיבוד מתוך Ainsworth et al., 2000]
עיון בנתוני האיור מראה כי ההוצאה האנרגטית עבור הליכה נעה בטווח שבין 3.3 MET כאשר מדובר בהליכה רגילה ועד 6.3 MET, כאשר ההליכה נמרצת. יוצא אפוא כי גם בהליכה המבוצעת בהתמדה ולאורך זמן, ההוצאה האנרגטית יכולה להיות משמעותית.
פעילות גופנית הוכחה במחקרים רבים כבבעלת קשר ישיר לבריאות הגוף והשפעה חיובית על תוחלת החיים. טיילור (Taylor, 2014) שערך סקירת ספרות על פעילות גופנית כתרופה בגיל המבוגר, מצטט חוקרים המעריכים כי מידי שנה מתים בעולם כ-3.2 מיליון בני אדם כתוצאה מחוסר פעילות גופנית. חמשת גורמי הסיכון העיקריים לתמותה הם לחץ דם גבוה, עישון, רמות סוכר גבוהות בדם, היעדר פעילות גופנית והשמנת יתר. גורמים אלה יחד עם העלייה בגיל ודעיכת הגוף כמו אבדן מסת שריר וכוח, פגיעה ביכולת איזון הגוף וירידה קוגניטיבית עלולים להוביל לאבדן עצמאות. במחקר רחב היקף (למעלה מ-300,000 משתתפים) מצאו סנט-מוריץ ועמיתיו (Saint-Maurice et al., 2019) כי אנשים מבוגרים (גילאים 50 – 71) שהיו פעילים גופנית בשעות הפנאי במהלך חייהם נהנו מסיכון נמוך לתמותה בכלל ומסיכון נמוך יותר לתמותה מאירוע לבבי וממחלות סרטן, בהשוואה לכאלה שלא היו פעילים. זאת ועוד, גם אלה שהחלו להיות פעילים גופנית בגיל מבוגר והתמידו בכך נהנו מסיכון מופחת לתמותה, כמו אלה שהיו פעילים כל חייהם. אנשים שהיו פעילים גופנית בצעירותם והפסיקו היו חשופים לסיכוני תמותה זהים לאלה שלא היו פעילים גופנית בכלל. לדוגמה, נבדקו אנשים שהחלו בפעילות גופנית בין הגילים 40 – 61 ונמצא שרמת הסיכון לתמותה הייתה נמוכה אצלם בין 16% - 43% בהשוואה לקבוצת הביקורת. אם כן, פעילות גופנית, והליכה בכללה, חיונית לשמירת הבריאות בכל גיל ובוודאי בגיל המבוגר.
ההמלצות על מינון ועצימות הפעילות הגופנית המתאימים לשמירת הבריאות נעשים לרוב על בסיס שבועי. הקולג' האמריקני לרפואת ספורט, יחד עם המרכז לפיקוח על מחלות ומניעתן בארה"ב, פרסם בשנת 1995 שורת המלצות שאומצו על ידי הוועדה לתרגול ושיקום לבבי של אגודת הלב האמריקנית. מאוחר יותר, בשנת 2007 (Haskell et al., 2007) עודכנו ההמלצות והריהן לפניכם: על מנת לקדם ולשמר את הבריאות, כל אדם בריא ובוגר בגילאים 18 – 65 חייב לבצע פעילות גופנית אירובית מתונה (סבולת) במשך לפחות 30 דקות, חמש פעמים בשבוע או פעילות גופנית עצימה של לפחות 20 דקות שלוש פעמים בשבוע. ניתן לשלב בין ההמלצות ולבצע במשך השבוע פעילות מתונה ועצימה לסירוגין. לדוגמה, אפשר לבצע הליכה נמרצת 30 דקות יומיים בשבוע ועוד שתי פעמים בשבוע ריצה קלה למשך 20 דקות בכל פעם. נוסף על כך, רצוי לשלב שני אימוני כוח בשבוע על מנת לשמר ולפתח את מסת השריר.
לגבי קבוצת הגיל מ-65 שנים ויותר, עמדתו של ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, 2010) לשמירה על הבריאות באמצעות פעילות גופנית כוללת את המלצות אלה:
- א. מבוגרים מגיל 65 ומעלה צריכים להיות פעילים לפחות 150 דקות של פעילות גופנית אירובית מתונה בשבוע, או לפחות 75 דקות של פעילות גופנית אירובית עצימה, או שילוב של פעילות עצימה ומתונה.
- ב. פעילות אירובית צריכה להיות מבוצעת בפרקי זמן שמשכם 10 דקות לפחות.
- ג. על מנת להגביר את אפקט הבריאות מהפעילות הגופנית רצוי להגביר את משך הזמן של הפעילות הגופנית האירובית השבועית ל-300 דקות של פעילות מתונה או 150 דקות של פעילות עצימה או שילוב של פעילות מתונה ועצימה.
- ד. מבוגרים בקבוצת גיל זו עם בעיות תנועה צריכים לבצע פעילות שנועדה להגביר את שיווי המשקל ולמנוע נפילות, שלושה ימים או יותר בשבוע.
- ה. יש לשלב תרגילי כוח לתרגול מערכות השרירים הגדולות.
- ו. גם על אנשים בקבוצת גיל זו שאינם יכולים לעמוד בהמלצות אלה, לבצע פעילות גופנית ככל שמצבם מאפשר זאת.
סימונס ואנדל (Simons & Andel, 2006) ערכו מחקר בקרב אנשים מבוגרים ועצמאיים (גיל ממוצע 83.5) בו נבחנו מדדי בריאות שונים כתלות בפעילות גופנית. המשתתפים הוקצו באופן אקראי לשלוש קבוצות מחקר: האחת, קבוצת הליכה השנייה, קבוצת תרגילי כוח והשלישית שמשה כקבוצת ביקורת ללא פעילות גופנית מיוחדת. שתי קבוצות הניסוי השתתפו בשני אימונים גופניים בשבוע למשך 16 שבועות. המדדים שנוטרו לפני ואחרי הניסוי כללו כוח גוף עליון ותחתון, גמישות מותניים וכתפיים, זריזות ושווי משקל, קואורדינציה, לחץ דם וקצב לב במנוחה. הממצאים הראו כי שתי קבוצות הניסוי הפגינו שיפור מובהק במדדים לעומת קבוצת הביקורת. ממצאים אלה מראים כי פעילות גופנית משפרת תפקודי גוף רבים גם אצל אנשים מאד מבוגרים על אף שבעברם לא היו פעילים גופנית.
בתיאור המקרה המוצג במאמר זה מודגשת חשיבותם של השטחים הפתוחים בקרבת היישוב. שטחים פתוחים וירוקים בקרבת מקום המגורים עשויים לעודד אנשים לבצע פעילות גופנית והקשר בין קרבתם של שטחים אלה ובין מצב הבריאות הפיזית והנפשית אכן נבדק. סדרת מחקרים שבחנו זאת מצאו קשרים חיוביים לכך, כמו למשל מחקרם של דה פריס ועמיתיו (De Vries, Verheij, Groenewegen & Spreeuwenberg, 2003) בהולנד, שסקרו מעל ל-10,000 תושבים למציאת קשר בין זמינותם של שטחים פתוחים וירוקים לשלושה סמני בריאות מקובלים: מספר תסמיני חולי שאירעו לנסקרים בשבועיים שקדמו לסקר, תפיסת מצב הבריאות הכללית וציון למצב הבריאות הנפשית, כפי שעולה ממענה על השאלות. גם מחקרם של מאאס ועמיתיה (Maas et al., 2006) חיזק את הקשר הנצפה בהראותם כי קיים קשר חיובי בין אחוז השטחים הירוקים בסביבת המגורים ברדיוס של שלושה קילומטר ובין תפיסת הבריאות הכללית של המשתתפים במחקר (מדובר במדגם של 250,782 תושבים). קשר זה אף היה חזק במיוחד במספר קבוצות אוכלוסייה ובהן אזרחים ותיקים. לא רק קרבתם של השטחים הירוקים חשובה לבריאות הפיזית והנפשית אלא בעיקר השימוש בהם כמו הליכה למטרות ספורט. כפי שנמצא במחקרם של סוגיאמה ועמיתיו באוסטרליה 2008) (Sugiyama et al...
הנסון וג'ונס (Hanson & Jones, 2015) ערכו סקירת ספרות על ממצאי חוקרים שבחנו את תוצאות ההליכה בקבוצה ומצאו כי בקרב המשתתפים בקבוצות הליכה לעומת קבוצת ביקורת יש שיפור מובהק באופן סטטיסטי במספר מדדי בריאות חשובים כמו לחץ דם, מהירות התאוששות הלב לאחר מאמץ, שומן בגוף, מדדי BMI (Body Mass Index), כולסטרול כללי, מדדי VO2max (מדד לכושר אירובי וספיגת חמצן מרבית), דיכאון ואיכות חיים הקשורה לפעילות גופנית. יש לציין כי במחקרים אלה נמצא כי השיפור היה אמנם קטן, אך מובהק וההסבר לכך הוא כי בכל המחקרים שנסקרו, המאמצים בהם עמדו המשתתפים היו מתחת לסף המאמץ המומלץ. ייתכן שככל שהדרישות היו עולות כך גם השיפור היה גדול יותר.
אחד הסמנים הברורים ל"הזדקנות מוצלחת" הוא שימור היכולת השכלית וכושר הזכירה, הקשורים למניעת אובדן מסת המוח (החומר האפור). המחקר על הקשר בין פעילות גופנית ושימור מסת המוח, בעיקר באונה המצחית, האחראית על פונקציות גבוהות של חשיבה וזיכרון, הוא יחסית צעיר ומעורר עניין רב. אריקסון ועמיתיו (Erickson, Leckie & Weinstein, 2014) מאוניברסיטת פיטסבורג, פנסילבניה סקרו תוצאות של מחקרים שבחנו קשר זה ומסקנתם היא כי כושר לבבי וגופני גבוהים קשורים לנפח גדול יותר של האונה המצחית וההיפוקמפוס. קבוצת חוקרים מיפן בראשות קמיאגה (Kamegaya et al., 2012) מדווחת כי תכנית בת 12 שבועות של פעילות גופנית מתונה הראתה שיפור בקרב מבוגרים המתלוננים על בעיות זיכרון (SMC – Subjective Memory Complaints). התכנית בוצעה פעם בשבוע במרכז יום לקשישים וכללה תרגילי חיזוק שרירים ותרגילים אירוביים. בשאר השבוע הומלץ למשתתפים לפעול באופן עצמאי בהתאם לתכנית, לרבות הליכה. חשיבות רבה הודגשה בתכנית זו להשתתפותם של מתנדבים שתרמו לאווירה תומכת בקרב המשתתפים. גרוט ועמיתיו (Groot et al., 2016) ערכו סקירת ספרות מקיפה על הקשר בין יכולת קוגניטיבית ופעילות גופנית בקרב מבוגרים דמנטיים ואף חולי אלצהיימר. מחקרם, שכלל סקירה של 18 מחקרים, שבחלק גדול מהם ההתערבות הנחקרת הייתה הליכה. מחקרים אלה עמדו בקריטריונים מחמירים של שיטות מחקר מוקפדות (כולל קבוצות התערבות וביקורת) והראו כי פעילות גופנית אירובית קשורה לתפקודים קוגניטיביים טובים יותר בקבוצת ההתערבות מאשר בקבוצת הביקורת.
שיעור ההתמדה בפעילות גופנית בקרב מבוגרים
אחת הסוגיות הנכבדות בתחום עיצוב מדיניות בריאות הציבור המעודדת אנשים מבוגרים לעסוק בפעילות גופנית היא שיעור ההתמדה (adherence rate) של המשתתפים בפעילויות אלה. לידיעת שיעור ההתמדה יש השלכות רבות על עיצוב תכניות אימון גופני ובעיקר הניסיון לקשור את ההשתתפות בפעילות עם יתרונות בריאותיים הקשורים לכך. אם כן, שאלת המחקר העולה מכך היא: מה הסיכוי שאדם מבוגר שהחל בפעילות בקבוצת ההליכה יתמיד בה? מחקר של סטטוקוסטס וג'ונס (Stathokostas & Jones, 2016) שנערך בקנדה בחן את המידה בה המשתתף בתכנית מתמיד בפעילות גופנית לאורך זמן וללא המסגרת התומכת של הקבוצה. במחקר השתתפו 176 גברים ונשים עצמאיים בגיל ממוצע 70 שנה, שעברו הכשרה בת 8 שבועות שכללה פעילות גופנית וחינוכית. הפעילות הגופנית התקיימה 3 פעמים בשבוע למשך שעה אחת וכללה פעילות אירובית ותרגילי כוח. בנוסף, עברו המשתתפים סדנת חינוך לפעילות גופנית בת שעה אחת בשבוע בה נלמדו נושאים כמו יתרונות הפעילות הגופנית, חשיבותם של תרגילי מתיחה וכוח, חשיבות הדבקות בתרגילים, בטיחות בפעילות גופנית ושמירה על הפעילות גופנית באופן פרטי או בקהילה. לאחר תום התכנית נערך מעקב אחר המשתתפים במשך שנה ובו התבקשו לאחר מחצית השנה ולאחר שנה לדווח האם התמידו בפעילות גופנית ואיזו פעילות הועדפה על ידם. הממצאים הראו כי רובם המשיכו בפעילות באופן עצמאי והפעילות המועדפת על ידיהם הייתה הליכה. לדברי המשתתפים, הסיבה העיקרית להתמדה בפעילות זו הייתה שמירה על הבריאות.
הבנת ההתמדה בפעילות ספורטיבית לא תחרותית שאין בה תגמול חומרי היא בתחום הפסיכולוגיה וליתר דיוק קשורה לתיאוריות מוטיבציה, שאחת החשובות בהן היא תיאורית הנחישות העצמית (Self Determination Theory - SDT) של ראיין ודצ'י (Ryan & Deci, 2000). תיאוריה זו מסבירה את מקורות המוטיבציה הפנימית של בני אדם להגיע להישגים בכל תחום, לרבות ספורט. ראיין ודצ'י זיהו שלושה צרכים פסיכולוגיים הנחוצים לתפקוד אופטימלי, לקדום, ולפתוח הנטייה הטבעית לצמיחה ולהשתלבות. צרכים אלה הם: "אוטונומיה" (Autonomy), כלומר הניסיון שיש לאדם ביכולתו לשלוט בהתנהגותו. "כשירות" (Competence), כלומר הניסיון והידיעה שיש לאדם בהתקדמות ובהשגת הישגים כאשר עליו להשיג מטרות אישיות מאתגרות. ולבסוף, "זיקה לאחרים" (Relatedness), כלומר החוויה שיש לאדם בהתקבלותו על ידי אחרים בעלי משמעות עבורו. השגתם של צרכים אלה כרוכה במאבק פנימי מתמיד וקיומם מגביר את המוטיבציה הפנימית והבריאות הנפשית.
שיעור ההתמדה בפעילות גופנית יכול להעיד על מוטיבציה פנימית של האדם המבוגר. שתי גישות מקובלות לחישוב מדד זה הן דיווח עצמי של המשתתפים בפעילות או מעקב לאורך זמן אחר המשתתפים. רוב החוקרים המבקשים לחקור את שיעור ההתמדה של משתתפי תכניות פעילות גופנית מתבססים על דיווח עצמי, הליך הסובל ממגבלות הטיה ודיוק. צ'או, פוי ופארמר (Chao, Foy & Farmer, 2000 ) למשל, מצביעים על כך שרוב המבוגרים אינם משתתפים בתכניות פעילות גופנית ומעריכים כי מחצית מאלה המשתתפים בתכניות מסוג זה נושרים בתוך חצי שנה. פאראנס, צופיו וקלארק (Farrance, Tsofliou & Clark, 2016 ) ערכו סקר ספרות (Meta-Analysis) על תכניות קהילתיות של פעילות גופנית למבוגרים שהתבסס על שילוב מתודות איכותניות וכמותיות ומצאו 6 גורמים להתמדה בפעילות: חיבור חברתי בין המשתתפים, תפיסת היתרונות של הפעילות בעיניי המשתתפים, אופי הפעילות, קיומו של אפקט העצמה והתנהגות המדריכים. להערכתם, שיעור ההתמדה עומד על כ-70% בטווח של 6 חודשים. עם זאת, החיסרון הגדול של נתון זה הוא קוצר הזמן בו נמדד שיעור ההתמדה, מפני שמחצית השנה אינה יכולה להיחשב כהתמדה לאורך זמן. המחברים מצביעים על כך ששיעור ההתמדה יורד ככל שהאדם מזקין אך לא הוצגה הערכה מה שיעור ההתמדה כתלות בעלייה בגיל. בתכניות 60+ספורט לקידום פעילות גופנית בקרב מבוגרים נקבעו מספר יעדים ובהם הגעה לשיעור התמדה של 50% (הוצלר, 2016). במחקר המעקב אחר התכניות נצפה שיעור התמדה של 62% בתום שנה אחת של הפעלת התכנית. שיעור התמדה זה מורכב משיעור של למעלה מ-90% בפעילויות עממיות ללא תשלום ושיעור של כ-29% בפעילויות בתשלום. לנתון הגבוה של ההתמדה בפעילויות ללא תשלום משמעות רבה בתכנון תכניות קהילתיות, מפני שהתברר כי התשלום מהווה חסם משמעותי להשתתפות בתכניות אלה. נושא זה יידון בסיכום.
במחקר הנוכחי נעשה מעקב שמי אחר המשתתפים לאורך 7 שנות פעילות והממצאים (שיוצגו בהמשך) מצביעים על ירידה דרמטית בשיעור ההתמדה ככל שהזמן עובר. לכך יש משמעות מעשית בעיצוב תכניות מניעה המבוססות על פעילות גופנית המחייבות התייחסות לשאלת עוררות המוטיבציה, לצורך בשימור מתאמנים וכן, משמעויות כלכליות הקשורות לשאלה עד כמה אפקטיבית ההשקעה במניעה, שאלות שהן מחוץ לטווח המחקר.
תיאור המקרה – קבוצת הליכה בפרדס חנה כרכור
בסוף שנת 2009 יצא מתנ"ס פרדס חנה-כרכור, בקריאה לפעילים חברתיים ביישוב להשתתף בתכנית הכשרה להובלת פעילות ספורט בקרב מבוגרים. לתכנית זו נרשמו כעשרים משתתפים, שאחד מהם הוא מחבר מאמר זה. התכנית התבססה על מפגשים שבועיים בסגנון של סדנה שנמשכו מספר חודשים, בהם נלמדו היבטים שונים בהפעלת מיזם ספורט ובעיקר הושם דגש על הצדדים הרגשיים והחברתיים שבו. לקראת סיום ההכשרה התבקשו המשתתפים להציע תחום ספורט אותו הם מוכנים לקדם ולהוביל. במסגרת זו הקים המחבר קבוצת הליכה למבוגרים שהחלה את פעילותה בחודש מאי 2010 והיא פעילה עד עצם כתיבת שורות אלה. הקמת קבוצת ההליכה, ניהולה והמעקב אחריה משמשים בסיס למחקר בשיטת "חקר אירוע", גישה המקובלת במחקר האיכותני בה החוקר בוחן לעומק מקרה אחד (תכנית במקרה הנוכחי) תוך אסוף נתונים ממגוון מקורות כמו תצפיות, ראיונות, מסמכים ודוחות (Creswell, 2007). מקור איסוף הנתונים העיקרי בתכנית זו הוא רישום שמי של המשתתפים מיום הקמת המיזם בכל פעילות, יחד עם שיחות ושאלונים שהועברו מידי פעם. שאלת ההתמדה של המשתתפים בפעילות היא שעמדה במוקד המחקר הנוכחי ותשמש בסיס למסקנות והמלצות לתכניות פעילות גופנית עבור מבוגרים.
ממצאים
הרצת המיזם, על בסיס התנדבותי וללא עלות למשתתפים, החלה בחודש מאי 2010 ומאז בוצעו למעלה מ-300 אירועי הליכה שבועיים. משנת 2012 תועדה כל פעילות שכללה את מספר המשתתפים ושמותיהם ואת מסלול ההליכה. הסיבה לתיעוד המוקפד הייתה דרישת המתנ"ס לרשום את שמות המשתתפים בכל פעילות לצורך ביטוח רפואי. בעקבות תיעוד זה נוצר מאגר נתונים המאפשר לעקוב אחר התפתחות המיזם, לרבות שיעורי התמדה בקרב המשתתפים.
תחלופת המשתתפים לאורך זמן בפעילויות הייתה גבוהה יחסית, אולם לא מעט "שמרו אמונים" והתמידו להגיע במשך שנים לא מעטות ורבים אחרים שנשרו חזרו לפעילות לאחר מספר חודשים או אף שנים. חיוני היה להבטיח כי הפעילות תתנהל בדפוס קבוע שאינו משתנה על מנת להקנות למשתתפים את היציבות והביטחון שיוכלו לחזור ולהשתלב בה בכל עת. אשר על כן, הפעילות התקיימה בכל עונות השנה ותמיד ביום ראשון בשבוע אחר הצהריים. רק מזג אוויר חריג או חג היו סיבות מוצדקות לביטול הפעילות השבועית. אלה עיקרי הדברים שעמדו בבסיס ניהול המיזם:
מטרה – המטרה החשובה והעיקרית היא הקניית מסגרת יציבה המעודדת את המשתתפים לשמור ולשפר את הכושר הגופני שלהם. אמנם, פעילות הליכה פעם אחת בשבוע אינה מאפשרת שיפור כושר גופני, אך המסרים המועברים למשתתפים מעודדים אותם לבצע לפחות עוד שתי פעילויות הליכה בשבוע. השגת המטרה זו מבוססת על הערכה סובייקטיבית של המשתתפים עצמם ומידת התמדתם. לצד מטרה זו מצטרפות שתי מטרות משניות נוספות: הכרת השטחים הפתוחים בסביבת הישוב והרחבת מעגל ההכרות החברתית של אנשים בעלי עניין משותף בפעילות גופנית. לא אחת התברר כי אנשים הגרים עשרות שנים בישוב אינם מכירים שטחים אלה ולא את ערכי הנוף והטבע מסביב לישוב. מבחינה זו חיזוק הקשר בין האדם וסביבתו עשוי לעודד את המשתתפים ליזום פעילות עצמאית בשטחים הפתוחים. לא אחת חזרו המשתתפים על מסלולים בהם הלכו, עם חברים או בני משפחה אחרים, גם מפני שהיו גאים בסביבה בה הם חיים וגם מפני שההליכה בשטחים הפתוחים שמשה אלטרנטיבה לא שגרתית לפעילות חברתית.
משתתפים – הקבלה לקבוצה לא הייתה בררנית, למרות היותה מיועדת לבני הגיל המבוגר (מגיל 60 ומעלה). אדרבא, העיקרון היה "כל הבא ברוך הבא". למבקשים להצטרף נערכה שיחה בה הובהרה מטרת הפעילות ואופייה וההחלטה באם להצטרף הושארה בידי הפונה. הבעיה העיקרית הקשורה למשתתפים הייתה בהטרוגניות של רמת הכושר הגופני שלהם. במצב דברים זה, בעלי הכושר הטוב "רצים" קדימה ואילו בעלי הכושר הנמוך יותר משתרכים לאיטם מאחור, והתוצאה, מתיחת טור ההולכים, אובדן קשר עין, טעויות ניווט ותעיות בשטח. מצד שני, הכתבת קצב הליכה אחיד על פי מהירות האיטיים היא מתכון בטוח לנטישת הקבוצה על ידי מיטיבי הלכת המבקשים פעילות אתגרית יותר, ונטישת בעלי הכושר הירוד מפאת אי יכולת להדביק את המהירים. למשתתפים הובהר כי ההליכה תיעשה בקצב האישי שלהם וכדי למנוע תקלות העלולות לפגוע בבטיחות המשתתפים שולבו שלושה פתרונות: האחד, שימוש במסלולים קבועים החוזרים על עצמם (2 – 3 פעמים בשנה) ולכל מסלול הופק קובץ המועבר למשתתפים לפני הפעילות וכולל הסבר על המסלול כולל מפה. השני, סימון המסלול בעיקר בצמתי שבילים ולבסוף, בכל פעילות נקבע מאסף המכיר את המסלול. כך נוצרו בכל פעילות קבוצות קטנות של מספר אנשים שהלכו בקצב דומה. ניסיון של קרוב לתשע שנות פעילות מראה כי מספר התקלות שאף לאפס.
מסלולים – תוכננו 32 מסלולי הליכה בשטחים הפתוחים שאורכם הממוצע נע בטווח של 5 – 6 ק"מ, כך שניתן לסיים את ההליכה בתוך כשעה עד שעה וחצי, כתלות בקצב ההליכה האישי. מסלולי ההליכה נמצאים במספר מעגלים סביב הישוב וההגעה אליהם נעה מחמש דקות נסיעה עד המסלולים הקרובים ועד כ-20 דקות לאלה הרחוקים ביותר. בחירת מסלולי ההליכה התבססה במידה רבה על היכרות אישית של המחבר עם השטח, ובתכנונם נעשה שימוש ב"גוגל ארץ". מספר קריטריונים עמדו ביסוד תכנון מסלול הליכה:
- א. על מסלול ההליכה להיות מעגלי (או הלוך ושוב) על מנת להימנע מקשיים לוגיסטיים והעברות.
- ב. על המסלולים להיות נגישים לרכב משפחתי בנקודת הזינוק והסיום.
- ג. אין להיכנס לשטחים פרטיים.
- ד. אין במסלול סיכון להולכים (בורות לא מסומנים, מטווחים פירטיים וכו').
- ה. רצוי שמסלול ההליכה יכלול ערך בעל כוח משיכה (אתר היסטורי, ערך טבע, פריחה מעניינת בעונתה וכו').
מקומות המתאימים ליציאה וסיום מסלול הליכה יכולים להיות בתחנות דלק, מגרשי חניה חופשיים או אפילו שטח פתוח שהגישה אליו נעשית בדרך עפר ובתנאי שלא תהיה ארוכה מידי ומתאימה לנסיעה ברכב משפחתי. מעולם לא הוכנסה קבוצה למסלול הליכה שלא נבדק באופן רגלי למפרע. מה שנראה מבטיח על גבי המפה עלול היה להתברר כבלתי עביר או בלתי מתאים בשטח, מפני שהשינויים בשטח לאורך זמן רבים ודינמיים. אחת המטרות בבדיקה הרגלית הייתה להבטיח כי המסלול עובר בדרכים ציבוריות המשמשות לרוב את החקלאים, אבל גם את הציבור הרחב ובעיקר את המטיילים והספורטאים. בדיקת המסלול בשטח קובעת את הנתיב הסופי של המסלול ולאחריה לא נותר אלא לתעד ולסמן אותו. כל שטח ארוג ברשת שבילים המובילים מכל מקום אל כל מקום ומי שאינו מכיר את הסביבה עלול לאבד את הדרך. לכן, כל מסלול הליכה שנחקר ונמצא מתאים תועד וכלל את הפרטים הבאים: שם המסלול (ואם יש מספר מסלולים גם את מספרו), הנחיות הגעה לתחילת המסלול, פרטים על אופי המסלול כמו: סוג השטח, מרחק, גובה מצטבר, תיאור מפורט של המסלול כולל כיוונים ומרחקים של כל קטע הליכה ומפת מסלול מסומנת. ניתן לצפות ברשימת מסלולי ההליכה באתר המתנ"ס של פרדס חנה כרכור.[2]
עיתוי – את עיתוי הפעילות הנחו שלוש שאלות: באיזה יום, באיזו שעה והאם לקיימה לאורך כל השנה. יום ראשון נקבע כיום ההליכה השבועי ומאז הקמת הקבוצה לא השתנה יום זה. המחשבה שעמדה בבחירת יום ראשון הייתה ההנחה כי לאחר סוף שבוע עמוס קלוריות ייטו האנשים יותר ברצון להשתתף בפעילות גופנית. שעת תחילת הפעילות הייתה גמישה, בהתאם לעונת השנה ונקבעה לשעות אחר הצהריים, תוך הצבת כלל שיש לסיים את ההליכה כרבע שעה לפני חשיכה. הרציונל לדחות את הפעילות לסוף היום ככל שניתן, היה על מנת לאפשר למספר גדול של אנשים להשתתף בפעילות לאחר יום העבודה.
מנהלות – ככל שניהול המיזם יהיה פשוט יותר כך הסיכוי להצלחתו גובר. הפעולות ההכרחיות לניהול המיזם כוללות תכנון שבועי של הפעילות, הוצאת התראה למשתתפים באמצעות הדוא"ל ומידי פעם עדכון מסלולי ההליכה, במידה וחלו שינויים בשטח. אפשר ורצוי לקיים פעילות חברתית של הקבוצה כמו התכנסות להרמת כוסית בחגים או ניפוק חולצות או כובעים המייחדים את הקבוצה. ההסעה למקום הפעילות היא על אחריות המשתתפים. כדי להבטיח את "שלומו" של המיזם יש להבטיח את ביטוח המשתתפים על פי המתווה של חוק הספורט. מתנ"ס פרדס חנה כרכור התחייב כי כל המשתתפים בפעילות יהיו מכוסים בביטוח רפואי בתנאי שיירשמו לפני כל פעילות.
מספר משתתפים: לוח מספר 1 משקף את מספר המשתתפים בין השנים 2012 – 2018, מספר הפעילויות השנתי וממוצע משתתפים בכל פעילות.
לוח מספר 1 – מספר משתתפים שנתי ומספר משתתפים ממוצע לפעילות שנים 2012 – 2018
| שנה | מספר משתתפים | מספר פעילויות שנתי | ממוצע משתתפים לפעילות |
| 2012 | 917 | 45 | 20.3 |
| 2013 | 943 | 43 | 21.9 |
| 2014 | 1154 | 40 | 28.8 |
| 2015 | 1200 | 39 | 30.7 |
| 2016 | 1345 | 41 | 32.8 |
| 2017 | 1229 | 43 | 28.6 |
| 2018 | 1144 | 39 | 29.3 |
מהנתונים המוצגים בלוח ניתן לראות כי לאורך כל תקופת המיזם נשמרה יציבות מבחינת מספר הפעילויות השנתי ותנודתיות מסוימת במספר המשתתפים השנתי. עם זאת הנתון המשמעותי יותר הוא כי החל משנת 2014 חלה קפיצה במספר הממוצע של המשתתפים בכל פעילות, מממוצע של קרוב ל-20 משתתפים בשנים 2012 – 2013 לממוצע של קרוב ל-30 משתתפים החל משנת 2014. משמעות נתון זה תידון בסיכום.
פרופיל המשתתפים
בחודש אפריל 2018 הועבר סקר פנימי שהוכן בכלים של "גוגל דרייב" בקרב כלל המשתתפים, שנרשמו אי פעם לפעילות, בו נתבקשו להביע עמדות ביחס אליה. הסקר כלל משתנים דמוגרפיים ומספר שאלות על הרגלי הפעילות הגופנית שלהם וברור באיזו מידה המיזם תורם להם. מניתוח הנתונים הדמוגרפיים של המשיבים (N=61) עולה כי 60ֵֵ% הן נשים, 63% מהמשתתפים הם תושבי פרדס חנה כרכור והשאר מהישובים הסמוכים, מכלל המשתתפים 64% הם ילידי הארץ, 76% נשואים, 64% גמלאים, ו-46% הם בעלי תואר אקדמי. רק מיעוטם של המשיבים (14.3%) מסתפק בפעילות גופנית אחת בשבוע והשאר מקדישים לספורט למעלה מ-4 פעמים (10.7%), 4 פעמים (28.6%), 3 פעמים (25%), ופעמיים בשבוע (21.4%). קרוב ל-80% מהמשיבים מעריכים את רמת הכושר הגופני שלהם בינונית ומעלה וקרוב ל-90% סבור כי הפעילות הגופנית תורמת לבריאותם. לשאלה האם הפעילות בקבוצת ההליכה חשובה להם השיבו 57.1% מהמשתתפים כי הפעילות חשובה להם מאד והשאר במידה בינונית או שהפסיקו את פעילותם.
פרסום: בשנות פעילותה של קבוצת ההליכה נעשה שימוש במספר דרכי פרסום כדי להגיע לקהל היעד, אולם אין הערכה מבוססת אילו מהדרכים היו אפקטיביות. הפרסום כלל הפצת מידע על פעילות קבוצת ההליכה בחוברת הפעילויות השנתית של מתנ"ס פרדס חנה כרכור, באמצעות פרסום כתבות קצרות במקומונים, בפנייה ברשתות החברתיות ובשיטת "חבר מביא חבר". מכלל הגישות נראה היה כי הפרסום האפקטיבי ביותר היה באמצעות המשתתפים שהמליצו לחבריהם להצטרף.
שיעורי התמדה: במיזם המדווח כאן חושב שיעור ההתמדה על בסיס מעקב שמי מדויק שנעשה אחר כל משתתפי קבוצת ההליכה בין השנים 2012 – 2018. לוח מספר 2 מציג את הנתונים שנאספו:
לוח מספר 2 – רמת התמדה בקבוצת הליכה שנים 2012 – 2018 (N=503)
| מספר שנות פעילות | מספר משתתפים | ממוצע מספר פעילויות שנתי למשתתף |
| 1 | 295 | 2.0 |
| 2 | 86 | 4.2 |
| 3 | 40 | 4.8 |
| 4 | 26 | 6.9 |
| 5 | 24 | 10.6 |
| 6 | 14 | 12.9 |
| 7 | 18 | 22.5 |
מתוך הנתונים המוצגים בלוח מספר 2 עולה כי מכלל המשתתפים (N=503) 59% לא התמידו בפעילותם יותר מאשר שנה אחת. מספר הפעילויות הממוצע למשתתף באותה שנת פעילות עמד על שתי פעמים, מתוך כ-40 פעילויות שבועיות בשנה בכל שנת פעילות. משמעות הדבר כי רוב אלה שנחשפו למיזם בפעם הראשונה לא התמידו בו. כל המשתתפים שהתמידו בפעילותם שנתיים, שלוש וארבע שנים הפגינו רמת התמדה הרבה יותר טובה וגם מספר הפעילויות השנתי שלהם נע בסביבות 4 – 7 פעמים. דפוס ההתמדה הגבוה ביותר נצפה אצל משתתפים בשנה השישית ובעיקר השביעית בהן ניתן לראות רמה גבוהה של השתתפות בפעילויות. מעט המשתתפים (18) שהפגינו התמדה במשך 7 שנים, הפגינו השתתפות ערה ולמעשה נטלו חלק בכל מפגש שני של הקבוצה במשך שנות פעילותם. משמעותם של נתונים אלה תידון בסיכום.
דיון והשלכות מעשיות
האירוע שתואר מייצג מודל התערבות של פעילות גופנית למבוגרים שנועד לספק מסגרת מתאימה שיש בה לעודד ולהתמיד בפעילותם. מודל זה נשען על שלושה יסודות עיקריים: האחד, ההליכה נעשית בשטחים הפתוחים. השני, ההליכה נעשית בקצב אינדיבידואלי מצד אחד, אבל במסגרת קבוצתית תומכת ולבסוף, הפעילות נעשית ללא תשלום. בהליכה בשטחים הפתוחים יש ממד של התחדשות מתמדת, מפני שעושר מסלולי ההליכה הופך את ההליכה בהם לחוויה לא שגרתית, גם אם מדובר בהליכה באותו המסלול בעונות שונות של השנה. על כך יש להוסיף את רמות זיהום האוויר הנמוכות במידה רבה ממסלולי הליכה בשטח האורבני. קצב ההליכה הוא גורם מפתח להחלטת המשתתפים להתמיד בפעילות. רבים מאלה שהשתתפו פעם אחת בלבד טענו שלא עמדו בקצב ההליכה ולכן הפסיקו. המסקנה המתבקשת מכך היא להבטיח כי ההליכה תהיה בקצב האישי, דבר הגורר בעקבותיו את התמתחות טור ההליכה ואפילו ניתוק. הפתרונות שנמצאו לכך היו בקביעת מסלולים מוכרים, בסימון המסלולים ובקביעת מאסף המכיר את המסלולים. גישה זו הראתה כי לאורך שנות הפעילות של הקבוצה מספר התקלות כתוצאה משונות בקצב ההליכה של המשתתפים היה זניח. לגבי השאלה האם השתתפות חינמית בקבוצת ההליכה מעודדת מוטיבציה והתמדה בפעילות, ההערכה היא כי ככל שהמשתתפים יידרשו להשתתף בתשלום, מספרם ילך ויקטן. מסקנה זו גם נלמדת ממחקרו של הוצלר (2016), בין השאר עקב צמצום ההכנסה של הגמלאים. אשר על כן, מימון קבוצות הליכה על ידי הרשויות המקומיות, המתנ"סים או המדינה נראה כהשקעה במניעת מחלות בגיל המבוגר, היכולה להצדיק את עצמה.
דפוס ההתמדה של המשתתפים מראה בברור כי רק אחוז קטן מאד מתמיד בפעילותו לאורך מספר שנים (ראו לוח מספר 2). עניין ההתמדה הוא בעל חשיבות קריטית לבריאות הציבור ושאלת המוטיבציה חשובה להבנת הסיבות לנשירה ולמציאת פתרונות עבור אלה המתקשים להתמיד. בעניין זה יש מקום למחקרי המשך ולמציאת פתרונות התערבות שיגבירו את ההשתתפות בקבוצות ספורט למבוגרים ובעיקר לברר האם מתקיים קשר בין השתתפות בקבוצות פעילות גופנית למבוגרים ובין תחלואה. העמדה המקובלת בספרות מצביעה על רווחים בריאותיים כתוצאה מפעילות גופנית בקרב מבוגרים (Chao et al., 2000; Farrance et al., 2016; Hanson & Jones, 2015) ולכן חשוב שהרשויות ישקיעו במיזמים אלה שיש בהם רווחים בריאותיים, המצמצמים את העומס המוטל על מערכת הבריאות.
שאלת פרסום הפעילות היא קריטית לקיומו של המיזם לטווח הארוך. הנשירה הטבעית ושיעור ההתמדה המוגבל בזמן מחייב פרסום שוטף על מנת לגייס משתתפים חדשים. באירוע שתואר נמצא כי הפרסום האפקטיבי ביותר היה בשיטת "חבר מביא חבר", אולם מאחר ושאר ערוצי הפרסום פעלו באופן לא שיטתי אין לדעת מהי שיטת הפרסום האפקטיבית ביותר. עניין זה מצדיק מחקר נוסף.
מגבלות המחקר
המגבלה העיקרית במחקר זה נעוצה בחסרונם של נתונים על עמדות המשתתפים. איסוף נתונים אלה עשוי היה להעשיר את הידע במספר תובנות כמו: הבנת המניעים של המתמידים, מה מביא אנשים בגיל מבוגר להצטרף לקבוצת פעילות גופנית, מהן הסיבות להפסקת הפעילות והאם ניתן לשנות את ההחלטה על הפסקת הפעילות. שאלות אלה יכולות להוות בסיס למחקרי המשך. עניין נוסף שלא נבדק במחקר זה מאחר ונמצא מחוץ לתחום המחקר הוא שאלת המנהיגות. תנאי בסיסי להצלחתה של קבוצת פעילות גופנית היא דפוס המנהיגות המוביל את הקבוצה ולכן במחקר עתידי רצוי לבחון שאלה זו.
סיכום והשלכות מעשיות
קבוצת ההליכה למבוגרים שהוקמה בפרדס חנה כרכור במסגרת מיזם 60+ספורט הצליחה מעבר ליעדים שנקבעו בתכנית (הוצלר, 2016) והוכיחה קיימות לאורך מספר שנים. מודל זה מתאים במיוחד לפיתוח בישובים שיש בקרבתם שטחים פתוחים וערכי טבע. עם זאת, יש מספר מגבלות אותן צריך לקחת בחשבון. האחת, הקמת קבוצת הליכה מותנית במחויבות של גורם מוסדי, כמו מתנ"ס ובאיתור אדם מתאים המחויב לרעיון ומוביל אותו. אפשר שאותו אדם יהיה מתנדב, אבל קשה לסמוך על מחויבות של מתנדב לטווח ארוך. הפעלת המיזם על ידי פעיל בשכר נראית כאפשרות ישימה יותר בהנחה שהגורם המוסדי יכיר ביתרונות של קבוצת הליכה ובתרומתה לבריאות הציבור. השנייה, פרסום פעילות הקבוצה וגיוס משתתפים הוא גורם קריטי המחייב פעילות מתמדת מפני שקיימת תחלופה גבוהה ונשירה בקרב המשתתפים. חשוב, אם כן, לפעול באופן רב ערוצי (פרסומים במקומונים, ברשתות חברתיות ובעידוד המשתתפים עצמם להביא חברים נוספים). השלישית, מאחר והפעילות מתקיימת בשטחים הפתוחים מתעוררת בעיה של ניידות המשתתפים שאינם בעלי רכב. מומלץ כי תאורגן רשת הסעות בין המשתתפים כך שכל המעוניין להצטרף ימצא פתרון.
רשימת מקורות
- הוצלר ישעיהו. (2016). +60 ספורט, קידום פעילות גופנית בקרב מבוגרים. מפעלים מיוחדים 161, המוסד לביטוח לאומי.
- Ainsworth B. E., Haskell W. L., Whitt M. C., Irwin M.L., Swartz A. M., Strath S. J., O'brien W. L., Bassett D. R., JR., Schmitz K. H., Emplaincourt P. O., Jacobs D. R., & Leon A. S. (2000). Compendium of Physical Activities: an update of activity codes and MET intensities. Medicine & Science in Sports & Exercise, 498-516. doi:0195-913 l/00!3209-0498/0
- Chao D., Foy C. G., Farmer D. (2000). Exercise Adherence among Older Adults: Challenges and Strategies. Controlled Clinical Trials, 21 (5), 212-217. doi-org.ezproxy.haifa.ac.il/10.1016/S0197-2456(00)00081-7
- Creswell W. J. (2007). Qualitative Inquiry & Research Design. SAGE Publications.
- De Vries S., Verheij R. A., Groenewegen P.P., Spreeuwenberg P. (2003). Natural environment - healthy environments? An exploratory analysis of the relationship between greenspace and health. Environment and Planning, 35, 1717-1731. DOI:10.1068/a35111.
- Erickson I. K., Leckie R. L., & Weinstein A. M. (2014). Physical activity, fitness, and gray matter. Neurobiology of Aging, 35 (2), 20–28. doi.org/10.1016/j.neurobiolaging.2014.03.034
- Farrance C., Tsofliou F. & Clark C. (2016). Adherence to community-based group exercise interventions for older people: A mixed-methods systematic review. Preventive Medicine, 87, 155-166. doi.org/10.1016/j.ypmed.2016.02.037
- Groot C. Hooghiemstraa A. M. Raijmakers P. G. H. M., van Berckel B. N. M., Scheltens P., Scherder E. G. A., van der Flier, W.M. Ossenkoppele R. (2016). The effect of physical activity on cognitive function in patients with dementia: A meta-analysis of randomized control trials. Aging Research Reviews, 25, 13-23. doi.org/10.1016/j.arr.2015.11.005
- Hanson, S. & Jones, A. (2015). Is there evidence that walking groups have health benefits? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sport Medicine 49, 710–715. doi.org/10.1016/j.arr.2015.11.005
- Haskell W. L., W., Lee I., Pate R. R., Powell K, E., & Blair S. N. (2007). Physical Activity and Public Health: Updated Recommendation for Adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 116 (9), 1081-1093. DOI:10.1161/CIRCULATION.107.185649
- Kamegaya T. Maki Y., Yamagami T.,Yamaguchi T.,Murai T. & Yamaguchi H. (2012). Pleasant physical exercise program for prevention of cognitive decline in community-dwelling elderly with subjective memory complaints. Geriatrics Gerontology Int., 673-679. doi.org/10.1111/j.1447-0594.2012. 00840.x
- Maas J., Verheij R. A., Groenewegen P.P., De Vries S., Spreeuwenberg P. (2006). Green space, urbanity, and health: how strong is the relation? Journal of Epidemiol Community Health, 60, 587–592. doi.org/10.1136%2Fjech.2005.043125
- Ryan R. M. & Deci E. L. (2000). Self-Determination Theory and the Facilitation of Intrinsic Motivation, Social Development, and Well-Being. American Psychologist, 55 (1), 68-78. DOI: 10.1037110003-066X.55.1.68
- Saint-Maurice P. F., Coughlan D., Kelly S. P., Keadle S. K., Cook M. B., S. A. Carlson, Fulton J. E., Matthews C. E., (2019). Association of Leisure-Time Physical Activity Across the Adult Life Course with All-Cause and Cause-Specific Mortality. JAMA Network Open Cardiology. 2(3): e190355. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.0355.
- Simons, R & Andel, R. (2006). The Effects of Resistance Training and Walking on Functional Fitness in Advanced Old Age. Journal of Aging and Health, 18 (1), 91-105. DOI: 10.1177/0898264305281102
- Stathokostas L. & Jones G. R. (2016). Exercise Modality Choices One Year After Intervention in Previously Inactive Older Men and Women. Journal of Aging and Physical Activity, 2016, 24, 435-443. doi.org/10.1123/japa.2015-0167
- Sugiyama T., Leslie E., Giles-Corti B., Owen N. (2008). Associations of neighbourhood greenness with physical and mental health: do walking, social coherence and local social interaction explain the relationships? Journal of Epidemiol Community Health, 62. doi.org/10.1136/jech.2007.064287
- Taylor, D. (2014). Physical activity is medicine for older adults. Postgrad Med Journal, 90, 26-32. doi:10.1136/postgradmedj-2012-131366
- World Health Organization. (2010). Global Recommendations on Physical Activity for Health. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44399/9789241599979_eng.pdf;jsessionid=62453271E32E8543710494C41DCF730C?sequence=1
[2] http://www.mymatnas.org.il/page.php?type=matClass&id=496&bc=AC3&sh=930
