תקציר: מה שעושה את ההבדל הוא תרבות הלמידה של הארגון, המושתתת בראש ובראשונה על תרבות התחקיר ויצירת הידע שלו...

[לאוסף המאמרים על תחקיר, חקירה וסובלנות-לטעות, לחצו כאן]

שרון קציר הוא חוקר תאונות בכיר, מרצה ומנחה סדנאות, ויועץ ארגוני. זכויות יוצרים © של מסמך זה ותכניו שייכות לשרון קציר, 2023, katzirs@netvision.net.il ,050-7566206.

לא פעם, בעת עשייה מבצעית כלוחם צוות אוויר בחיל האוויר הישראלי, היה שרון קציר עד - ואף שותף - לכשלים ולתקריות בטיחותיות. כחוקר תאונות אוויריות, הוביל תחקירים; והיה שותף למימוש הלמידה לכדי מסקנות ופעולות מעשיות ובנות מדידה, שאמורים היו למנוע הישנות של מאורעות דומים בעתיד.

*  *  *

חברה ניגשת למכרז, שהזכייה בו חשובה לצמיחתה העתידית. לפני היוודע התוצאות, המתח מאמיר בה שחקים, ומתקיים שיח ער על טעויות פוטנציאליות שנעשו במהלך ההכנה להגשת המכרז...

ואז, מסתבר שהחברה זכתה. ברגע אחד, נמוגו כל הלבטים וההתלבטויות; ושביעות רצון עצמית וארגונית מציפה את כל הדרגים בארגון.

אבל...

אבל, עד כמה הייתה הזכייה פועל יוצא של עבודה נכונה; ועד כמה היא נגרמה בשל סיבות חיצוניות, בסביבתה הארגונית של החברה? על אילו טעויות חיפתה הזכייה? מה למד הארגון מהזכייה ומהתהליך שקדם לה? אילו פעולות תיצרבנה בזיכרון הארגוני שלה בחלוף הזמן, כשיתחלפו המנהלים וחלק גדול מהעובדים?

ויש כמובן גם את המצב ההפוך: החברה הפסידה את המכרז. כמה מההפסד היה כרוך בטעויות שנעשו במהלך ההכנה למכרז? כמה מהסיבות להפסד לא היו תלויות בארגון? איזה ידע ארגוני צריך להיצרב בזיכרונו על מנת להשביח את יכולתו לגשת למכרזים בעתיד? האם המנהלים מנסים להתנער מהכשל ולמצוא אשמים לגרימתו? האם הפוליטיקה הפנימית הופכת יצרית ובעייתית, ומאיימת על סדר החיים התקין בארגון? האם מתפתחת - או מועצמת סגירות ניהולית בארגון? האם מועצם חוסר הסובלנות לטעות? האם נצרב בתודעת הארגון קיבעון מחשבתי? חוסר מעורבות של עובדים?

הרבה מאוד תלוי בתרבות הלמידה של הארגון, המושתתת בראש ובראשונה על תרבות התחקיר ויצירת הידע שלו [להרחבת המושג 'יצירת ידע', לחצו כאן].

כלי הלימוד הוא התחקיר

תרבות למידה של ארגון מאופיינת במיומנות הביצוע של תחקירי אמת יסודיים, הכוללים מספר שלבים עיקריים:

1. איסוף כלל המידע הרלוונטי על האירוע, כולל מה קרה, מי היה מעורב; מה היו התנאים הקודמים לאירוע; ומה היו השלכותיו. חשוב לערב את כל מי שהושפע מהאירוע בחקירה, לרבות עובדים, לקוחות ובעלי עניין אחרים [להרחבת המושג, 'מידע', לחצו כאן].

כיום, אמצעי תיעוד, כגון: מצלמות אבטחה, מכשירי הקלטה, נתוני מחשב וכדומה, עשויים להוות מקור מידע אמין וטוב לצוות התחקיר. זאת בנוסף למידע המילולי, שנדרש לקבל מהמעורבים בשיחות פנים אל פנים. החקירה חייבת להיות מתועדת ע"י צוות המתחקרים, בכדי שניתן יהיה לכתוב דוח ממצה בסיום תהליך התחקיר.

2. ניתוח הנתונים והממצאים שנאספו. זאת לצורך הבנת המאורע וקביעת שורשי ההצלחה / הכשל. שלב זה כרוך בהסתכלות מעבר לגורמים המיידיים לאירוע, כלומר בתנאים ובמצבים שהיו קיימים בארגון "מאז ומתמיד" [להרחבה בנושא הצלחה וכישלון, לחצו כאן].

לדוגמה, אם עובד נפצע בעבודה, זה עשוי להיות מפתה להאשים את הפרט על אי הקפדה על נהלי בטיחות נאותים. עם זאת, ניתוח מעמיק יותר עשוי לגלות כי בארגון נצרבה תרבות של אי הקפדה על נהלי בטיחות. שהם לא מועברים בבירור; והעובדים אינם מקבלים את ההכשרה הדרושה לבצע את המשימה בבטחה [להרחבת המושג: 'תרבות ארגונית', לחצו כאן].

3. פיתוח תוכנית לטיפול באתגר שהתגלה עם קרות ההצלחה / הכשל. ניתנות המלצות לגורמים הרלוונטיים על יישום נהלים חדשים; מתן הדרכה נוספת או משופרת לעובדים; רכש ציוד מתאים יותר; או ביצוע שינויים במבנה ארגוני, לשיפור התקשורת התוך והחוץ ארגונית; ולשיתוף הפעולה

[לאוסף המאמרים על הדרכה ארגונית, לחצו כאן] [לאוסף המאמרים על מבנה ארגוני, לחצו כאן] [לאוסף המאמרים על תקשורת ארגונית, לחצו כאן] [לאוסף המאמרים אודות שיתוף פעולה לסוגיו, לחצו כאן].

כל ההמלצות וההחלטות חייבות להיות מדויקות, ברורות ומדידות. חשוב לערב בפיתוח התוכנית את כל מי שהושפע מהאירוע, בכדי להבטיח את אפקטיביות המשוב; ואת שיתוף הפעולה הכלל ארגוני. כמובן, חשוב שתוכנית הפעולה תתייחס לכל הנושאים הרלוונטיים ושיקבע מנגנון מעקב אחר יישום התוכנית [להרחבת המושג: משוב - היזון חוזר, לחצו כאן].

4. יישום התוכנית ומעקב רציף אחר ביצועה תוך יצוע שינויים מתחייבים בשל השתנות נסיבות שונות.

5. מעקב דינאמי אחר יישום ההחלטות שנבעו מהתחקיר והערכה של יעילותן בתהליך מתמשך. חשוב לבקש משוב מעובדים ומבעלי עניין אחרים על תוכנית הפעולה ועל יישומה, על מנת לזהות תחומים נוספים, שבהם ניתן לבצע שיפורים.

זהו תהליך מתמשך, הדורש מחויבות ומאמץ מהנהלת הארגון ומכלל עובדיו. השקעה שכזו תניב פירות בטווח הקצר, הבינוני ובוודאי בטווח הארוך. הקדשת זמן לחקירת תקריות, זיהוי סיבות שורש ופיתוח תוכניות יעילות לטיפול באתגרים, יכולים וחייבים ליצור תרבות של התייעלות ומצוינות ארגונית, הנדרשת בעולם התחרותי בו אנו חיים.

אני מזמין אתכם לעקוב ולקבל ביחד אתי כלים אפקטיביים רבי עוצמה, הנשענים על תורת התחקיר, עבורכם ועבור הארגון בו אתם עובדים.

[לאוסף המאמרים על תחקיר, חקירה וסובלנות-לטעות, לחצו כאן]

מצאת טעות בכתבה? הבחנת בהפרה של זכויות יוצרים? נתקלת בדבר מה שאיננו ראוי? אנא, דווח לנו!

נושאים להעמקה

• אוסף המאמרים על תחקיר, חקירה וסובלנות-לטעות;
• הרחבת המושג 'יצירת ידע';
• הרחבת המושג, 'מידע';
• הרחבה בנושא הצלחה וכישלון;
• הרחבת המושג: 'תרבות ארגונית';
• אוסף המאמרים אודות שיתוף פעולה לסוגיו;
• הרחבת המושג: 'שיתוף פעולה';
• אוסף המאמרים על מבנה ארגוני;
• הרחבת המושג 'מבנה ארגוני';
• אוסף המאמרים על תקשורת ארגונית;
• אוסף המאמרים על הדרכה ארגונית;
• הרחבת המושג 'אפקטיביות';
• הרחבת המושג: משוב - היזון חוזר;
• הרחבת המושג: 'דינאמיות';
• הרחבת המושג 'יעילות';

מקורות והעשרה

• יחזקאלי פנחס (2023), תחקיר, חקירה וסובלנות-לטעות באתר ייצור ידע, ייצור ידע, 17/2/23.
• יחזקאלי פנחס (2014), יצירת ידע, ייצור ידע, 12/4/14.
• פנחס יחזקאלי (2014), מידע, ייצור ידע, 12/4/14.
• פנחס יחזקאלי (2015), הצלחה וכישלון: תוצאות המירוץ אל המטרה, ייצור ידע, 16/5/15.
• פנחס יחזקאלי (2019), הכל על הצלחה באתר 'ייצור ידע', ייצור ידע, 8/12/19.
• פנחס יחזקאלי (2019), הכל על תרבות ארגונית באתר ‘ייצור ידע’, ייצור ידע, 17/1/19.
• פנחס יחזקאלי (2014), שיתוף פעולה, ייצור ידע, 12/4/14.
• פנחס יחזקאלי (2014), (כמעט) הכל על מבנה ארגוני, ייצור ידע, 12/4/14.
• יחזקאלי פנחס (2020), תקשורת ארגונית באתר ייצור ידע, ייצור ידע, 25/12/23.
• יחזקאלי פנחס (2021), הדרכה ארגונית באתר ייצור ידע, ייצור ידע, 9/5/21.
• פנחס יחזקאלי (2014), אפקטיביות, ייצור ידע, 11/4/14.
• פנחס יחזקאלי (2014), משוב - היזון חוזר, ייצור ידע, 12/4/14.
• פנחס יחזקאלי (2014), דינאמיות, ייצור ידע, 11/4/14.
• פנחס יחזקאלי (2014), יעילות, ייצור ידע, 11/4/14.