תקציר: שרותי רפואה איכותיים נוטים להתרכז במרכזים חברתיים- כלכליים! ארגון הבריאות העולמי (WHO) מתריע מפני התופעה של "הגירת רופאים" מאזורים במעמד סוציואקונומי נמוך, לאזורים בהם המעמד הסוציואקונומי גבוה. בישראל המדיניות הממשלתית היא זו הדואגת לשמר ולהעצים את הפערים בין הפריפריה למרכז. ההחלטה שהתקבלה על הקמת בית חולים נוסף בבאר שבע מפנה אף יותר את אור הזרקורים למצוקה הקשה של כוח האדם הרפואי בפריפריה, ולמדיניות הממשלתית המנציחה את התופעה של רפואה לעשירים בלבד.

[לאוסף המאמרים על אליטות ואליטיזם, לחצו כאן]

אירית פרץ, מומחית ברפואה סינית ואקופונקטורה Dipl.C.M, נטורופתית .N.D (.Ph.D בתזונה טבעית מ- California University FCE). מנחת קבוצות וסטודנטית לתואר שני במנהל ומדיניות מערכות בריאות באוניברסיטת בן- גוריון.   

זהו מאמר המבטא את דעתו של הכותב ואת הערכותיו המקצועיות בלבד.

* * *

מערכת רפואית סוציאלית, כזו הקיימת בישראל, תופסת את הבריאות כזכות לכל אדם, ולא כמצרך המיוחס לבעלי הממון. 

הגשמת הזכות תלויה בכך, שמדינה תפעל לטובת כלל אזרחי ישראל, ללא תלות במקום מגוריהם של התושבים או במעמדם הכלכלי. יתרה מכך, עליה להסב את תשומת הלב לחלקים הפגיעים יותר בחברה. רפואה איכותית לא יכולה להיות עניין של מזל או מקום מגורים.

פרופסור דוב צ'רנחובסקי ז"ל, מסכם את האתגר במערכת הבריאות כך: "בהעדר הקצאה על בסיס גאוגרפי, אין מנגנון שימנע את התנקזות המשאבים ל'מרכז'. זוהי מערכת המזינה את עצמה, תקציבים זורמים למקומות שהרופאים נמצאים בהם ורופאים נשאבים למקומות בהם הביקוש הפרטי גבוה".

בנובמבר 2017, פתח שעריו למבקרים בית חולים נוסף, "אסותא אשדוד". בית חולים ציבורי ראשון שנחנך בארבעה עשורים אחרונים, שבהם מדברים הרבה על המצוקה הקשה בדרום. באופן לא מפתיע, נבנה בית החולים בנקודה הצפונית ביותר של מחוז דרום, זו הגובלת עם מחוז מרכז. שטחו של הנגב משתרע על כ-60% משטחה של מדינת ישראל, והוא עולה על פי תשעה משטח מחוזות תל אביב והמרכז גם יחד. לקיומו של בית חולים יחיד - " סורוקה" - בשטח רחב כזה, אין אח ורע בכל הארץ.

מערכת הלוקה בסינדרום "השמיכה הקצרה" (המשאבים המוגבלים), ראוי לה כי תפעל על פי סדר עדיפויות, ותכסה את האזור "הקר ביותר" תחילה. אבל, במציאות הנוכחית בישראל מכסים תמיד את "הראש", ומערכת הבריאות מעניקה שירותים בהיקף מצומצם, דווקא לאלה הזקוקים לה יותר.

בחודש אוגוסט 2014 סיכמה "ועדת אפק" הוועדה להרחבת שירותי הרפואה בדרום: "בית החולים החדש בנגב יהיה בית חולים ציבורי וימוקם בשטחה המוניציפאלי של העיר באר שבע". תשע שנים אחרי החלטה זו, תושבי הדרום הסובלים מפערים בבריאות בכל פרמטר (תשתיות, תשומות ומדדים), עדיין ממתינים לבנייתו.

אתגר האיוש, ההכשרה והשימור של רופאים בנגב לטווח הארוך

לאחרונה אישרה הממשלה הקמת בית חולים ציבורי נוסף. בית חולים זה, ע"ש שמעון פרס, יפתח שעריו בשנת 2028, תחילה עם כ- 300 מיטות ויורחב בהמשך (גם בית חולים פרטי של קופ"ח מכבי, 'אסותא באר שבע' מוקם בימים אלה). לקחים הופקו מהקמת בית החולים הציבורי "אסותא" באשדוד: בין היציאה למכרז ועד לפתיחת בית החולים בפועל עוברות בין שבע לעשר שנים והאתגר המשמעותי ביותר הוא איוש התקנים הרפואיים. אם זה האתגר המשמעותי ביותר בהקמת בית חולים על גבול מחוז המרכז, קל וחומר בפרויקט דומה בנגב, שבו מועצמת מצוקת הרופאים הרבה יותר.

המגמות הכלליות של גידול דמוגרפי והזדקנות האוכלוסייה, משפיעות באופן כללי על היצע וביקוש הרופאים, כאשר הנגב מאופיין בגידול הדמוגרפי הגדול בארץ. ביקוש גבוה לרופאים במרכז מצמצם את ההיצע שלהם בפריפריה. גורמים כלכליים, מקצועיים, משפחתיים, יוקרה ומוניטין, 'יונקים' את הרופאים למרכז. על אף כל התמריצים השונים המוצעים לרופאים בתמורה להעסקתם בפריפריה, הדרום מתקשה לגייס רופאים ולשמרם. 

תקינת הרופאים, הקובעת את מספר הרופאים שיועסקו במערכת, נקבעה אי שם בשנות ה- 70 של המאה הקודמת. התקינה מבוססת על תשתיות, ובעניין הרופאים היא מבוססת בעיקר על מספר המיטות הקיימות בבית החולים. מצוקת התשתיות בדרום מעצימה יותר את המחסור ברופאים בדרום. מספר מיטות מצומצם גורר בהכרח, מספר קטן של רופאים.

שיעור הרופאים לאלף נפש במרכז הוא 4.1 ו- 5.5 בתל אביב, מול 2.7 בלבד בדרום. מצב זה הופך גם את זמינות ונגישות הרופאים בדרום לבעיה, בשל המרחק שצריך מטופל לנסוע, כדי לפגוש רופא. העומס המוגבר על הצוותים הקיימים בפריפריה, מצמצם את הביקוש של הרופאים לעבודה בדרום, ופוגע באיכות הטיפול הרפואי שמקבלים תושבי הנגב. לאלה ניתן להוסיף את בעיית הפרישה לגמלאות של רופאים, שהגיעו בעלייה ממדינות ברית המועצות לשעבר, בשנות ה- 90 של המאה הקודמת שתתמתן רק ב-2035, ואת הרפורמה המתוכננת בקיצור משך התורנויות של המתמחים.

גם רמת ההכשרה של הרופאים בדרום נמוכה מזו שבמרכז הארץ. מדינת ישראל בולטת בשיעור הרופאים הלומדים בחו"ל: 61% מול 20% במדינות ה- OECD. בפועל, המדינה הפריטה את לימודי הרפואה למוסדות זרים בחו"ל. בשנת 2018, מונתה וועדה בראשות פרופ' שאול יציב, שבחנה את מוסדות לימודי הרפואה בחו"ל. מתברר שבבתי חולים בישראל מועסקים רופאים שלמדו במוסדות בלתי ראויים, על פי הגדרת המשרד, ושאינם עומדים בסטנדרטים של מדינות ה- OECD.

לא זו בלבד, "רפורמת יציב" - שפרסמה מתווה מקצועי המסדיר את תנאי ההכרה ללימודים בחו”ל - תפחית בשנת 2025 את מספר מקבלי הרישיונות מחו"ל בלמעלה מ- 60%. בעוד תנאי הקבלה ללימודי הרפואה בישראל תובעניים מאוד - ורמת הרפואה הנלמדת בישראל, כמו גם הפיתוחים המחקריים ואיכות הרופאים הלומדים בארץ - מוכרים בעולם כאיכותיים ומצוינים, רפואה איכותית אינה נחלת כלל התושבים בישראל. את מצוקת הביקוש לרופאים בפריפריה, פתרה המדינה באיוש התקנים על ידי רופאים מחו"ל.

בקרב רופאי הדרום 74% בוגרי חו"ל, 61% מהם ממוסדות שאינם מאושרים ברפורמה. המשמעות היא פחות רופאים בדרום ואיכות נמוכה של הכשרתם:

תוכניות קיימות לעידוד תעסוקת רופאים בפריפריה

במחקרים מבוססי סקרים נמצא כי ביטחון פיננסי והצורך במימוש עצמי של הרופאים ובני משפחתם, הם הצרכים המרכזיים המובילים להגירת הרופאים. מדינות הנהיגו אסטרטגיות שונות להגדלת נכונות הסטודנטים לעבוד בבפריפריה, בתום תקופת הלימודים אשר כללו: תמריצים כלכליים, הרחבה של בתי הספר לרפואה ופיתוח שדות קליניים ייחודיים בפריפריה, אולם, החוקרים מתקשים לקבוע את תרומתן של אסטרטגיות אלה כאשר מדובר בסטודנטים שאינם מהפריפריה, בפרט כאשר תקופת ההתחייבות מסתיימת (ROS- Return Of Service). ממצאים דומים קיימים גם בישראל.

על מנת לפתור את הבעיה של מחסור ברופאים בפריפריה, הקימה המדינה פקולטות לרפואה בבאר שבע ובצפת, אולם בשל מצוקת הרופאים, הן אינן ממלאות את יעודן. לבתי הספר מתקבלים בעיקר סטודנטים תושבי תל אביב והמרכז, השבים למקום מגוריהם בתום תקופת הלימודים וההתמחות, ומותירים את הפריפריה עם רופאים צעירים בלבד: מבין 260 בוגרי בית הספר לרפואה בצפת רק 15 רופאים נשארו לעבוד בצפון.  נתון מדאיג נוסף: למעלה מ 50% מהסטודנטים הישראלים לרפואה הלומדים בחו"ל שוקלים בסבירות גבוהה שלא לחזור לישראל בתום תקופת הלימודים.

הכשרתו של רופא אורכת שבע שנים עד לקבלת הרישיון לעסוק ברפואה. נדרשות עוד ארבע ועד שבע שנים להתמחות. מדובר בתהליך, המתרחש בשנים בהן הסטודנטים לרפואה מעצבים ומבססים את חייהם והעדפותיהם, והצורך של המדינה אינו עולה בקנה אחד עם צרכיהם של הרופאים הצעירים, הנמשכים למרכז.

בישראל קיימות תוכניות נוספות, המתמרצות רופאים לעסוק ברפואה בדרום. תוכניות אלה כוללות תמריצים כלכליים שונים, ותמריצים לסטודנטים, בתמורה לתעסוקה עתידית. בנוסף, קיימות תוכניות המעניקות מלגות למצטיינים בחו"ל. הבולטת מבין התוכניות היא 'תכנית אילנות', שמעניקה תמריצים תמורת התחייבות למגורים בנגב או בגליל, ועבודה לשבע שנים לאחר סיום הלימודים.

הפיתרון: קבלה ממוקדת ללימודי רפואה

אסטרטגיה שנמצאה מועילה לגיוס ולשימור הרופאים בפריפריה, היא קבלה ממוקדת ללימודי רפואה: שריון מקומות לימוד לסטודנטים מהפריפריה, והקמת מערכות תמיכה בהם, כמו מכינות, שינוי הליכי הקבלה. מדיניות זו יושמה באוסטרליה, בארה"ב, בקנדה ובפינלנד, והיא הייתה הפתרון המועדף על ארגון הבריאות העולמי (WHO) שמצא כי סטודנטים מרקע מקומי נוטים להישאר לעבוד באזור בשיעור של פי 2-3 בהשוואה לסטודנטים מן החוץ.

במחקר שנערך בקנדה הגיעו למסקנה כי בכוחה של מדיניות זו, של קבלה ממוקדת של סטודנטים לרפואה מהפריפריה, לתרום לצמצום אי השוויון בהיבט של חיזוק המעמד הסוציואקונומי של המקומיים ובתרומתו של זה כאינדיקטור המרכזי המנבא בריאות_. מדובר בממצא חשוב המראה כיצד למדיניות זו השפעה רחבה על רווחת התושבים ובריאותם.

במציאות הקיימת, בתי הספר לרפואה אינם פותרים את בעיית המחסור ברופאים בפריפריה

בישראל, 23% מהרופאים התגוררו לפני לימודיהם בפריפריה, ו- 43% מתוכם נשארו לעבוד בה. לעומת זאת, רק 17% מהסטודנטים שמקורם במרכז, נשארו לעבוד בפריפריה. כ- 70% מהסטודנטים הלומדים באוניברסיטת בן גוריון, שהם בעלי זיקה מקומית, מעוניינים להישאר בדרום. בדיון לגיוון תעסוקתי ושימור הצעירים בנגב ובגליל, נמסר בדומה כי בנפת באר שבע  85% מבעלי התארים האקדמיים, שהם בעלי זיקה למקום, נשארו לגור ולעבוד בה גם שנתיים לאחר קבלת התואר.

הפרדוקס...

הדרישות התובעניות לקבלה ללימודים מציבות מכשול בפני המבקשים ללמוד רפואה. הקושי העיקרי ניצב בפניהם של מועמדים יוצאי צבא שגדלו בפריפריה, גם אם נתוניהם מעולים וכישוריהם מצוינים. זאת, בשל מספר מוגבל של מקומות בבתי הספר לרפואה. הם נוטים בדרך כלל לוותר, בשל הצורך להקצות שנה נוספת מחייהם ללימודים מקדימים, תוך מאמץ לשרוד כלכלית, כדי לשפר את תנאי הקבלה. יציאה ללימודים בחו"ל בגיל זה, קשה יותר ומעלה סיכון להתבססות בחו"ל.

כך נוצר פרדוקס: מדינה שבה ארגונים רבים נלחמים על איכות הרפואה הנלמדת, ואיכות הרופאים הבוגרים - זו העומדת בסטנדרטים בינלאומיים מהגבוהים בעולם בלימודי הרפואה ואשר הלימודים בה ממומנים מכספי ציבור - מנפיקה 60% מהרישיונות לעסוק ברפואה לסטודנטים בוגרי חו"ל (74% מהם בדרום), אשר רובם לא עמדו בתנאי הקבלה בארץ, ורובם מגיעים מאוניברסיטאות, או שדות קליניים שלא עברו אקרדיטציה (61% מהרופאים בדרום).

לימודי הרפואה – מועדון אליטיסטי לעשירים בלבד!

56% מהסטודנטים לרפואה מגיעים מהעשירון העליון, 80% מגיעים משלושת העשירונים העליונים. קיים ייצוג חסר של סטודנטים לרפואה מהדרום, המבטא מחסור מתמיד ברופאים ורופאות בדרום, איכות נמוכה של רפואה והנצחה של הפערים בבריאות. 

הנצחת אי השוויון באה לדי ביטוי גם בתקצוב הפתרונות. התוכניות לעידוד תעסוקת רופאים בדרום, מציעות מענקים ומימון הלימודים, דווקא לסטודנטים שהם מהעשירונים העליונים, הנמנים על הסטודנטים לרפואה. וכך, שוב התקציבים נוהרים דווקא לאלה הזקוקים להם פחות, מטרת התוכניות איננה מושגת, והדרום נותר מיותם מכוח אדם רפואי איכותי לטווח ארוך.

המסקנה: המדיניות המומלצת לפתרון מצוקת הרופאים, הכוללת: גיוסם, שימורם ואיכותם, היא קבלה ממוקדת ללימודי רפואה, ושריון מקומות לסטודנטים מהפריפריה בלימודי רפואה.

נדרשת מעורבות השלטון המקומי!

השלטון המקומי בפריפריות, הצפונית והדרומית, אינו יכול להשלים עם הגזירה, לפיה תאוישנה המשרות היוקרתיות בבתי החולים במיקור חוץ, על ידי ייבוא של רופאים ורופאות מהמרכז; בעוד המשרות הפחות נחשקות תאוישנה על ידי תושביו. אם השלטון המקומי מעוניין בחיזוק האזור והתושבים, הוא חייב לפעול למען קידום הצעירים המקומיים ושימורם, על מנת להבטיח את עתידו ואת בריאות תושביו. 

האם קיימת מדיניות ממשלתית המתאמצת לצמצם תופעה זו? האם קיים ולו ניסיון, לקיים את עקרונות הצדק השוויון והעזרה ההדדית - עליהם מושתת חוק ביטוח בריאות בישראל - כדי לספק שרותי רפואה שוויוניים, איכותיים, הזמינים ונגישים לכל תושב?

נספחים

א. תושבי הדרום סובלים: תמותת התינוקות בדרום היא הגבוהה ביותר (שיעור תמותת תינוקות ממוצעים תלת שנתיים לפי מחוז):

ב. הסיכוי לרופא שהוא בן הפריפריה להישאר לעבוד בה:

.

פערים באיכות ההכשרה של רופאים בין מרכז לפריפריה:

[לאוסף המאמרים על אליטות ואליטיזם, לחצו כאן]

תוספות: טענות לאפליית חיילים קרביים בלימודי רפואה, לטובת בני המגזר הערבי

"חייל קרבי יוצא שייטת 13, שקיבל 748 בפסיכומטרי לא התקבל ללימודי רפואה, ואילו פלסטינים תושבי ישראל התקבלו, למרות שקיבלו פחות בפסיכומטרי, גם אם מפגינים לשחרר את פלסטין או אפילו תומכים בחמאס. ואני שואל: למה ניתן למישהו הרבה פחות מוכשר להתעסק בבריאות ילדי?

שוויון זה לא להוריד את עצמך כדי שאחרים, אפילו אלה שמתעללים בך, ירגישו בנוח"...

https://www.tiktok.com/@david_eliyahu_haimi/video/7301375822097566984?_r=1&_t=8hU6YENC9XM

מצאת טעות בכתבה? הבחנת בהפרה של זכויות יוצרים? נתקלת בדבר מה שאיננו ראוי? אנא, דווח לנו!

נושאים להעמקה

• אוסף המאמרים על אליטות ואליטיזם;
• הרחבת המושג: 'פרדוקס'.

מקורות והעשרה

• פנחס יחזקאלי (2023), אליטות ואליטיזם באתר ייצור ידע, ייצור ידע, 13/2/23.
• פנחס יחזקאלי (2014), פרדוקס: הסתירה שבפנים, ייצור ידע, 23/7/14.
• מרכז טאוב. צ'רנחובסקי, ד. (דצמבר 2019). מערכת הבריאות: מבט- על. בתוך דוח מצב המדינה. מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, נצפה בתאריך: 24/5/23 מתוך: https://www.taubcenter.org.il/wp-content/uploads/2020/12/thehealthcaresystemanoverview2019heb.pdf
• דופלט. ק., דוידוביץ'. נ., בן-נון. ג. (2016). הקמת בית חולים נוסף בנגב: ה"בעלות", תמהיל המיטות וסוגיות נוספות. הרפואה, 55(6).
• הלשכה המרכזת לסטטיסטיקה (מרס 2008). תחזית אוכלוסיית ישראל עד שנת 2030. הלמ"ס, מדינת ישראל: https://www.cbs.gov.il/he/mediarelease/doclib/2008/056/01_08_056e.pdf
• שידורי הועדה המיוחדת לחיזוק ופיתוח הנגב הגליל (16 במאי 2023). אי-השוויון בשירותי הבריאות בנגב ובגליל. נצפה בתאריך 30/5/23 לצפייה: https://main.knesset.gov.il/Activity/committees/negevgalil/Pages/CommitteeMaterial.aspx?ItemID=2205150
• משרד הבריאות. גמזו. ר. (ינואר 2022). תכנון ארוך טווח של כוח-אדם רפואי בישראל. המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדניות בריאות, מלמב. מתוך: https://www.gov.il/he/departments/publications/reports/manpower-planing-15122021
• הכנסת. לוי. ש., (24 בינואר 2011). הקשיים בהגדלת כוח- האדם הרפואי בפריפריה. וועדת העבודה הרווחה ובריאות, מרכז המחקר והמידע. כנסת ישראל. מתוך: https://main.knesset.gov.il/activity/info/research/pages/incident.aspx?docid=0aef6d8d-f1f7-e411-80c8-00155d01107c
• Truth, A. U. (2013). No health without a workforce. World Health Organisation (WHO) Report, 2013, 1-104.
• Dohlman, L., DiMeglio, M., Hajj, J., & Laudanski, K. (2019). Global brain drain: how can the Maslow theory of motivation improve our understanding of physician migration?. International journal of environmental research and public health, 16(7), 1182.
• 9.      ‏ Ogden, J., Preston, S., Partanen, R. L., Ostini, R., & Coxeter, P. (2020). Recruiting and retaining general practitioners in rural practice: systematic review and meta‐analysis of rural pipeline effects. Medical Journal of Australia, 213(5), 228-236.
• Holloway, P., Bain‐Donohue, S., & Moore, M. (2020). Why do doctors work in rural areas in high‐income countries? A qualitative systematic review of recruitment and retention. Australian Journal of Rural Health, 28(6), 543-554.‏
• World Health Organization. (2010). Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention: global policy recommendations. World Health Organization
• Greenhill, J. A., Walker, J., & Playford, D. (2015). Outcomes of Australian rural clinical schools: a decade of success building the rural medical workforce through the education and training continuum. Rural and
•  Remote Health, 15(3), 100-113.    ‏
•   Russell, D., Mathew, S., Fitts, M., Liddle, Z., Murakami-Gold, L., Campbell, N., & Wakerman, J. (2021). Interventions for health workforce retention in rural and remote areas: a systematic review. Human Resources for Health, 19(1), 1-24.‏
• Magnus, J. H., & Tollan, A. (1993). Rural doctor recruitment: does medical education in rural districts recruit doctors to rural areas?. Medical education, 27(3), 250-253.‏
• Fleming, P. (2018). Rural physician supply and retention: factors in the Canadian context. Canadian journal of rural medicine, 23(1), 15-20.‏
• יגודה, ע.נ. (15 ביולי, 2018). המדינה מבריחה את הרופאים מהפריפריה. דה-מרקר. נדלה בתאריך:30/5/23 מתוך: https://www.themarker.com/opinion/2018-07-15/ty-article-opinion/0000017f-e22f-d9aa-afff-fb7f82900000
• שידורי הועדה המיוחדת לחיזוק ופיתוח הנגב והגליל (16 במאי 2023). גיוון תעסוקתי ושימור הצעירים בנגב ובגליל . נצפה בתאריך 30/5/2023 מתוך: https://main.knesset.gov.il/Activity/committees/Negevgalil/Pages/CommitteeTVarchive.aspx
• מכון ברוקדייל. סמואל. ה., משולם. ע., אשכנזי. י., מעוז ברויאר. ר., רוז. א.,( 2022). מומחים צעירים בפריפריה ובמרכז – המעבר מהתמחות למומחיות. מדיניות הבריאות. מאיירס ג'ויינט ברוקדייל. מתוך:https://brookdale-web.s3.amazonaws.com/uploads/2022/02/Heb_Report_RR-874-22.pdf
• לינדר. ר, (יולי 2021). בלי הגדלת מספר הסטודנטים לרפואה שהם תושבי הדרום- אין עתיד לנגב. דה מרקר. נדלה בתאריך 7/6/23 מתוך: https://www.themarker.com/news/health/2021-07-20/ty-article/.premium/0000017f-e26f-df7c-a5ff-e27f3b2e0000
• סבר. מ., ( 9 בפרואר 2023). בריחת המוחות- תחקיר. ישראל היום. נדלה בתאריך:30/05/2023 מתוך:https://www.israelhayom.co.il/magazine/shishabat/article/13679685